Geneesmiddelen zijn onmisbaar bij de behandeling van ziekten. Maar als het gaat om zeldzame ziekten, kunnen ze soms extreem duur zijn of zelfs helemaal niet beschikbaar zijn voor patiënten. Hoe komt dat? En hoe worden medicijnen voor zeldzame aandoeningen eigenlijk ontwikkeld?

Wat is een zeldzame ziekte?

Een ziekte wordt als zeldzaam beschouwd wanneer deze voorkomt bij minder dan 5 op de 10.000 mensen (volgens de EU-definitie). Tot nu toe zijn er wereldwijd meer dan 7.000 zeldzame aandoeningen geïdentificeerd. Veel daarvan zijn erfelijk, maar het kunnen ook zeldzame infectieziekten zijn. Ongeveer 5% van de Nederlandse bevolking leeft met een zeldzame ziekte.

Voor sommige zeldzame aandoeningen zijn inmiddels therapieën of geneesmiddelen ontwikkeld. Helaas geldt voor de meeste zeldzame ziekten dat er (nog) geen behandeling beschikbaar is.

Waarom weesgeneesmiddelen zo duur kunnen zijn

De hoge prijs van weesgeneesmiddelen heeft vaak te maken met hun monopoliepositie. Door de weesgeneesmiddelenstatus en/of een patent mogen concurrenten gedurende een bepaalde periode geen vergelijkbare middelen op de markt brengen. Hierdoor hebben artsen, apothekers en patiënten geen alternatieven, en heeft de fabrikant de ruimte om een hoge prijs te vragen. Dat is deels te rechtvaardigen: het ontwikkeltraject van een geneesmiddel is duur, en de afzetmarkt bij zeldzame ziekten is klein.

Toch zien we in de praktijk ook hoge prijzen bij middelen die al jarenlang in gebruik zijn, bijvoorbeeld als apotheekbereiding, maar nog niet geregistreerd waren. Of bij middelen die al bestaan voor een andere indicatie, maar pas later voor een zeldzame ziekte worden goedgekeurd. Wat precies ‘te duur’ is, blijft onderwerp van debat. Feit is dat de prijzen van weesgeneesmiddelen vaak (ver) boven de gebruikelijke norm liggen, wat de toegankelijkheid binnen Nederland en andere landen onder druk zet.

Hoe worden medicijnen ontwikkeld?

Geneesmiddelen moeten aan strikte regels voldoen voordat ze op de markt mogen worden gebracht. Die zijn er ten eerste in het belang van de patiënt; een medicijn moet goed werken en zo veilig mogelijk zijn. In de Geneesmiddelenwet is vastgelegd dat een medicijn pas in Nederland verkocht mag worden als een marktvergunning is afgegeven door de Nederlandse of Europese autoriteit.

Voordat een nieuw medicijn klaar is voor het aanvragen van de marktvergunning, doorloopt het doorgaans drie uitgebreide testfases: van laboratorium naar de preklinische en klinische testfase.

1) Laboratoriumfase: ook wel ‘in vitro’ genoemd. In deze fase onderzoeken wetenschappers hoe een medicijn reageert op andere stoffen en op bepaalde lichaamscellen. De experimenten worden uitgevoerd in een laboratorium, zonder gebruik van proefdieren.

2) Preklinische fase: In deze fase gaan wetenschappers na wat er met het medicijn gebeurt in een levend organisme. Vaak wordt het getest in dieren.

3) Klinische fase: Pas in deze fase wordt het medicijn op mensen getest. Wetenschappers gaan na in hoeverre het medicijn inderdaad effectief is tegen de betreffende ziekte en onderzoeken wat de beste dosis is. Deze fase is van doorslaggevend belang, maar mag alleen van start gaan als aan allerlei medisch-ethische voorwaarden is voldaan. Erkende medisch-ethische toetsingscommissies (METC’s) controleren dat en geven al dan niet toestemming voor het uitvoeren van de klinische fase.

De klinische fase bestaat doorgaans uit drie stappen, die worden aangeduid met Romeinse cijfers. Eerst wordt het medicijn getest bij gezonde vrijwilligers (fase I), daarna bij een kleine groep patiënten (fase II), en vervolgens bij een grotere groep patiënten om bewijs te verkrijgen voor de werkzaamheid en de veiligheid (fase III). Is het medicijn eenmaal op de markt gebracht, dan wordt er vaak nog aanvullend onderzoek gedaan tijdens het gebruik (fase IV/ post-marketing), bijvoorbeeld om de veiligheid en effectiviteit op de lange termijn te monitoren.

Zorgvuldig en langdurig onderzoek naar werkzaamheid en veiligheid

In verreweg de meeste ontwikkelingstrajecten worden al deze fases doorlopen om de kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid van een medicijn te bepalen. Pas als er voldoende bewijs is, kan een marktvergunning worden aangevraagd.

De ontwikkelingsfases duren vaak jarenlang. Stapje voor stapje wordt meer zekerheid verkregen over de veiligheid; risico’s worden geminimaliseerd. Er wordt bijvoorbeeld pas opgeschaald (naar meer mensen, of naar een hogere dosis) als er voldoende onderbouwd is dat dat veilig kan.

Waarom ontwikkeling zo kostbaar is

Het ontwikkelen van een nieuw medicijn kost tussen de 200 miljoen en 2,6 miljard dollar. Vooral fase III, het grootschalig testen bij mensen, brengt hoge kosten met zich mee. Daarbij haalt slechts 10–20% van de potentiële geneesmiddelen uiteindelijk de markt; de rest valt af tijdens het proces.

Bedrijven moeten hun investeringen in mislukte trajecten vaak terugverdienen met de opbrengsten van de middelen die het wél halen. Dit wordt regelmatig aangehaald als verklaring voor hoge prijzen, ook wanneer de daadwerkelijke ontwikkelkosten van een specifiek middel relatief laag zijn. Bovendien is voor het financieringstraject kapitaal nodig van investeerders, wat – gezien het hoge risico en de lange looptijd – extra kosten met zich meebrengt.

De vergunningsaanvraag en daarna

Het beoordelen van de marktvergunningsaanvraag voor het medicijn duurt vaak meer dan een jaar. Het gaat over veel schijven: de instanties die de aanvraag beoordelen (EMA/CBG/FDA) lezen alle stukken en stellen aanvullende vragen. Nadat de vergunning is verkregen, volgt er vaak nog meer onderzoek (fase IV). De vergunninghouder gaat bijvoorbeeld na welke bijwerkingen worden gemeld of doet nader onderzoek naar de werking van het middel bij specifieke groepen patiënten.

Met een marktvergunning heeft de vergunninghouder de mogelijkheid om het geneesmiddel in Nederland op de markt te brengen. Maar daarmee is de vergoeding binnen het basispakket van zorgverzekeraars niet altijd automatisch geregeld. Vooral bij dure medicijnen moet er eerst meer zekerheid komen over de kosteneffectiviteit van het medicijn. Afhankelijk van het soort medicijn moet de vergunninghouder daarvoor nog aanvullende aanvragen indienen.

Het extra ingewikkelde traject bij zeldzame ziekten

Voor zeldzame ziekten is het ontwikkelen van geneesmiddelen nóg complexer. De kleine patiëntengroep maakt grootschalig onderzoek lastig. Veel zeldzame ziekten kennen een traag verloop, wat het moeilijk maakt om snel resultaat te meten. Daardoor is het verzamelen van voldoende bewijs voor veiligheid en effectiviteit vaak ingewikkeld en tijdrovend.

Om dit proces te ondersteunen, biedt het EMA enkele versnelde of afwijkende toelatingsroutes (exceptional circumstances, conditional approval en additional monitoring). Ook bestaat er de speciale weesgeneesmiddelenstatus.

De weesgeneesmiddelenstatus en markttoegang

De weesgeneesmiddelenstatus (EU-regelgeving 141/2000) biedt ontwikkelaars van medicijnen voor zeldzame ziekten verschillende voordelen, waaronder tien jaar marktexclusiviteit. Tijdens die periode mag geen andere partij een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof voor dezelfde indicatie op de markt brengen.

Deze regeling heeft gezorgd voor de ontwikkeling van meer dan 200 goedgekeurde weesgeneesmiddelen in de EU – middelen die anders waarschijnlijk niet waren ontwikkeld. Dat is een grote winst voor patiënten met zeldzame ziekten. Tegelijkertijd roept de bescherming vragen op over betaalbaarheid en toegankelijkheid.

Tot slot

De ontwikkeling van geneesmiddelen voor zeldzame ziekten is cruciaal, maar complex. Het vraagt om een zorgvuldige balans tussen maatschappelijke waarde, wetenschappelijke onderbouwing, betaalbaarheid en duurzame beschikbaarheid. Beleidsmaatregelen, innovatieve financieringsmodellen en samenwerking tussen publieke en private partijen zijn essentieel om de kloof tussen medische nood en marktrealiteit te overbruggen.